誰導(dǎo)致了“致命超速”
司機超速被認為是釀成慘劇的最直接原因。但事實并非如此簡單。
據(jù)了解,事發(fā)路段位于濟南鐵路局管內(nèi),5034次旅客列車也屬于濟南局,而被認為“肇事”的T195次旅客列車則屬于北京鐵路局,車上的司機來自于隸屬北京局的北京機務(wù)段。
事故發(fā)生后,鐵道部以電報形式向全路通報了事故經(jīng)過和具體原因,這也是鐵路部門提供給媒體的官方解釋,并為國務(wù)院事故調(diào)查組所認可。
電報中認為:“濟南局對施工文件、調(diào)度命令管理混亂,用文件代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關(guān)于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》,即154號文件,23日印發(fā),距實施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件,卻在局網(wǎng)上發(fā)布,對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式由列車傳遞,而且把北京機務(wù)段作為了抄送單位。文件發(fā)布后在沒有確認有關(guān)單位是否接到的情況下,4月26日又發(fā)布了4158號調(diào)度命令,取消了多處限速命令,其中包括王村至周村東間便線限速的4240號調(diào)度命令(154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消),導(dǎo)致各相關(guān)單位在沒有收到154號文件的情況下,根據(jù)4158號命令,盲目修改了運行監(jiān)控器數(shù)據(jù),取消了限速條件!
對于不熟悉鐵路的局外人可能很難真正看懂事件的經(jīng)過,記者請教了一位熟悉情況的鐵路內(nèi)部人士郭先生,他也曾擔(dān)任過事故線路的司機。
據(jù)郭先生介紹,鐵路限速有兩種:一是圖定限速,即運行圖中固定的限速路段,一般是在彎道、橋梁、隧道等路段;另一種是臨時限速,主要是由施工、作業(yè)等決定。“由于施工影響,事故路段一直都有限速,而且限速還經(jīng)常改變,最初30,后來45,再后來80!惫f。
每年3、4月份,鐵路部門都會進行“調(diào)圖”。而4月28日是濟南局調(diào)整運行圖,并開始運行新的運行圖的日子!拔覍κ鹿事范斡杏∠,彎度很大,幾乎是90度,所以在新的運行圖里面,濟南局把他作為了圖定限速固定下來!惫忉屨f,這就是“154號文件”中說的內(nèi)容。
由于已經(jīng)通過154號文件將臨時限速改為圖定限速,濟南局就順理成章的廢止原來的臨時限速命令(即4240號調(diào)度命令),于是便于4月26日發(fā)布了4158號調(diào)度命令取消了事故路段80公里的臨時限速。
但不幸的是,由于調(diào)度命令傳達快,很快得到了北京機務(wù)段的執(zhí)行,調(diào)度人員依照4158號命令將80公里限速從運行器中刪除。而154號文件是以車遞平信的方式發(fā)送,事故已經(jīng)發(fā)生時仍不知所蹤。
一份涉及調(diào)整運行圖的如此重要的文件,為何發(fā)送竟如此遲緩?
“154文件按慣例應(yīng)通過公文傳遞的渠道下達,該文件要由濟南鐵路局發(fā)送給北京鐵路局,然后由北京局逐級傳達至運輸處、調(diào)度所,再傳達到各相關(guān)的機務(wù)段、車輛段,程序冗雜。由于北京機務(wù)段不是濟南局的下轄單位,濟南鐵路局只能將其作為了抄送單位!惫壬忉屨f。
但是,根據(jù)電報中的事件調(diào)查,盡管限速命令的傳遞過程中發(fā)生了問題,還是有數(shù)次機會可以避免慘劇的發(fā)生,但可惜的是這些機會全部被錯過了。
電報指出:“濟南局列車調(diào)度員在接到2245次機車反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時,濟南局于4月28日4時02分補發(fā)了k293+780--k290+784處限速80km/h的4444號調(diào)度命令,但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務(wù)員,漏發(fā)了調(diào)度命令。王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認,也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控!
據(jù)了解,按照鐵道部有關(guān)技術(shù)規(guī)范,限速路段前一車站在接到調(diào)度命令后,相關(guān)人員應(yīng)該通過列車無線電與機車司機進行確認,即所謂的“車機聯(lián)控”。顯然,這個補救機會失去了。
最后的一線生機掌握在T195次的司機手中,但是“機車乘務(wù)員沒有認真望,失去了防止事故的最后時機!彪妶笾腥绱嗽V述。
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