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中國(guó)醫(yī)療改革再次站在了十字路口。與以往各種論爭(zhēng)迥異，此番出聲最響亮的是衛(wèi)生部門的各級(jí)官員。在與“市場(chǎng)派”的爭(zhēng)論中，“政府主導(dǎo)派”重新回到主道
★本刊記者/楊中旭□吳飛程征
5月16日，《醫(yī)院報(bào)》以衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明原話“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”作為頭題，正式啟動(dòng)了醫(yī)改討論；7月28日，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的報(bào)告評(píng)價(jià)：“醫(yī)改基本不成功”。
中國(guó)醫(yī)療改革再次站在了十字路口。
論爭(zhēng)中，“醫(yī)療市場(chǎng)化”成為千夫所指。與以往各種論爭(zhēng)迥異，此番出聲最響亮的是衛(wèi)生部門的各級(jí)官員。爭(zhēng)論的高潮中，7月1日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在一次后來公開的報(bào)告會(huì)上坦言：“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場(chǎng)化的傾向，公益性質(zhì)淡化”。
高的講話立即引起呼應(yīng)。四川省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)謝明道在發(fā)給高強(qiáng)的一篇文章中說，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革沒有達(dá)到預(yù)期目的，甚至背離了原定目標(biāo)，違背了1997年1月《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，“市場(chǎng)化引導(dǎo)醫(yī)療追求利益最大化，忽略了公益職能”。
醫(yī)療改革中的“政府派”與“市場(chǎng)派”之爭(zhēng)由來已久，何以最近一段時(shí)間內(nèi)前者集體發(fā)聲，而后者相對(duì)失語？衛(wèi)生部門人士向本刊表示，這預(yù)示了中國(guó)醫(yī)改道路轉(zhuǎn)向。
“老百姓看不起病有多少年了？我這回把門開了一道縫兒，外面的人看見、聽見了里面‘政府主導(dǎo)派’和‘市場(chǎng)派’的爭(zhēng)論。百姓多年累積的對(duì)醫(yī)改不滿的情緒全釋放了出來�！弊钤绨l(fā)表劉新明“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”論點(diǎn)的《醫(yī)院報(bào)》常務(wù)副社長(zhǎng)趙淳說。
拐點(diǎn)起于SARS
“建國(guó)以來，只有‘文革’后期的部長(zhǎng)劉湘平不是衛(wèi)生系統(tǒng)出身”。年屆76歲的張自寬說。
張自寬，衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長(zhǎng)，建國(guó)后一直在衛(wèi)生部工作。
張所說的慣例于前年SARS期間被打破。國(guó)務(wù)院副總理吳儀和原國(guó)務(wù)院副秘書長(zhǎng)高強(qiáng)“空降”衛(wèi)生部，分別出任部長(zhǎng)和常務(wù)副部長(zhǎng),今年4月，高強(qiáng)正式出任部長(zhǎng)。此前兩人均無衛(wèi)生系統(tǒng)履歷。
其時(shí)，北京度過SARS危機(jī)后，中央政府加大了對(duì)公共衛(wèi)生的政策傾斜。農(nóng)業(yè)部的權(quán)威人士說，兩年來，國(guó)家在建立疾控中心、完善公共衛(wèi)生體系等方面投入了300億元以上，較常年增長(zhǎng)20倍之多。
如果說300億的投入只是應(yīng)急和亡羊補(bǔ)牢，那么“醫(yī)改才是根兒”，衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長(zhǎng)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)于宗河說。
SARS以及接踵而至的禽流感、人-豬鏈球菌，使各方深切體會(huì)到了現(xiàn)今公共衛(wèi)生體系的破敗和醫(yī)療體系的缺漏，可謂是中國(guó)醫(yī)療體制改革轉(zhuǎn)向的拐點(diǎn)。
2003年11月，第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查開始進(jìn)行，一些觸目驚心的數(shù)據(jù)被搜集上來。
調(diào)查為決策層提供了改革依據(jù)。期間，一直堅(jiān)持“醫(yī)改由政府主導(dǎo)”思路的劉新明從辦公廳主任調(diào)任政策法規(guī)司司長(zhǎng)，向衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)出了信號(hào)——改革的風(fēng)向有變。據(jù)張自寬等前衛(wèi)生官員回憶，政策法規(guī)司，前身為政策研究室一直有“風(fēng)向標(biāo)”之稱。
劉新明接手政策法規(guī)司之后，開始在一些公開場(chǎng)合表達(dá)觀點(diǎn)，語氣也不斷加重。去年年底，在北京大學(xué)光華管理學(xué)院組織的一次衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇上，劉在包括全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)韓啟德、衛(wèi)生部常務(wù)副部長(zhǎng)高強(qiáng)在內(nèi)的嘉賓面前這樣表述：“市場(chǎng)化不是下一輪醫(yī)改重點(diǎn)�！苯衲�5月，他的表述“進(jìn)化”到了“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”。
但是，這并不足以讓此前一直占據(jù)上風(fēng)的“市場(chǎng)派”偃旗息鼓。直至2003年和2004年，衛(wèi)生部另一名官員仍然兩度發(fā)言主張醫(yī)院“國(guó)退民進(jìn)”。
進(jìn)入2005年，“市場(chǎng)派”的聲音弱化得在公開場(chǎng)合幾乎聽不見，而“政府主導(dǎo)派”則在進(jìn)一步闡述己方的理論。今年5月，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉在一次會(huì)議上說，醫(yī)改要“國(guó)進(jìn)民進(jìn)”。隨后，《醫(yī)院報(bào)》將劉新明“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”的講話拋出，公開昭示了風(fēng)向的轉(zhuǎn)變。
醫(yī)改初定大綱
8月10日，76歲的張自寬一夜未眠。
“我激動(dòng)得睡不著，像放電影那樣回憶農(nóng)村合作醫(yī)療50年來的一幕一幕。”張自寬說，“那是我為之奮斗一生的理想”。
始于2003年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成為當(dāng)天國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議的主要議題之一。在國(guó)務(wù)院總理溫家寶的主持下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完成時(shí)間表被定在了2008年，較原計(jì)劃提前兩年。
同時(shí)，到明年底，試點(diǎn)的縣(市、區(qū))范圍和中央財(cái)政對(duì)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均將提高一倍：前者由目前占全國(guó)的21%提高到40%左右，后者由每人每年10元的基礎(chǔ)上再增加10元。而部分參加試點(diǎn)的困難縣(市)，則被納入了中央財(cái)政補(bǔ)助范圍。
令張自寬激動(dòng)的內(nèi)容還包括，近年來愈發(fā)凋零的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)將獲得重建。其中，縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心建設(shè)今年就將完成。而“每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)要保留一所公立衛(wèi)生院，每個(gè)村至少有一個(gè)衛(wèi)生室”。改革開放以來流失大半的“赤腳醫(yī)生”，也會(huì)在未來數(shù)年有彌補(bǔ)式的增長(zhǎng)。
“長(zhǎng)期以來，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)已經(jīng)殘破不堪，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，三分之一很好，三分之一勉強(qiáng)維持，三分之一基本散了架子，”《中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》一文的作者、香港中文大學(xué)教授王紹光引述衛(wèi)生部前部長(zhǎng)張文康的話說�！爸醒氲臎Q定恰逢其時(shí)”。
除了亟需解決的農(nóng)村衛(wèi)生問題，城市醫(yī)療改革的思路目前也有輪廓。衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在今年“七·一”中直機(jī)關(guān)報(bào)告會(huì)上說，目前，衛(wèi)生部會(huì)同有關(guān)部門擬訂了《關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，初步確定了試點(diǎn)城市，爭(zhēng)取早日啟動(dòng)，確保試點(diǎn)成功。
改革試點(diǎn)主要內(nèi)容包括：一、政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合。二、按屬地化原則，實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，完善分類管理。三、優(yōu)先發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。四、改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
凡此種種，都是對(duì)前一階段“市場(chǎng)化”的糾偏。第一條為總綱，而后三者均是重拾醫(yī)療“產(chǎn)權(quán)改革”(2000年)以前的有益管理經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度在1998年8月被衛(wèi)生部取消之前，曾在一、二、三級(jí)醫(yī)院的區(qū)域規(guī)劃、社區(qū)服務(wù)上取得過相當(dāng)顯著的成績(jī)。衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)曾說，1993年～1998年是中國(guó)醫(yī)院發(fā)展最快的5年。
當(dāng)時(shí)擔(dān)任醫(yī)政司領(lǐng)導(dǎo)的一位退休官員說，如果那項(xiàng)制度得到堅(jiān)持，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的改革早就可以展開。
據(jù)本刊了解，衛(wèi)生部此番在民怨極大的“以藥養(yǎng)醫(yī)”方面，已將改革方案做了“四降一升”的細(xì)化，即降低藥品價(jià)格、醫(yī)院藥品批零差率、大型設(shè)備檢查治療費(fèi)、高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，提高診療費(fèi)。
在這次報(bào)告會(huì)上，高強(qiáng)還透露了今后改革的基本思路：政府統(tǒng)一規(guī)劃，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，其余公立醫(yī)院可引入市場(chǎng)機(jī)制，改制改造成社會(huì)非營(yíng)利或營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，對(duì)保留的公立機(jī)構(gòu)，不能“賣光”、“改凈”；二是運(yùn)行機(jī)制要體現(xiàn)公益性質(zhì)，不鼓勵(lì)創(chuàng)收。支出要由政府科學(xué)核定，給予保障，實(shí)行“核定收支，收支掛鉤，超收上交，差額補(bǔ)助”。
在那次會(huì)后，本刊得到了已呈遞衛(wèi)生部門的一個(gè)具體改革方案。方案起草者稱，醫(yī)改討論到了現(xiàn)在這個(gè)地步，方向已經(jīng)確定——政府主導(dǎo)，市場(chǎng)為輔。其它機(jī)制的理順雖然不易，但成功把握都不小，惟有籌資體制的變革最為復(fù)雜。
2003年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為6598億元，占GDP的5·6%，達(dá)到發(fā)展中國(guó)家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會(huì)單位負(fù)擔(dān)占27%，其余56%由居民個(gè)人支付。
這位起草者提供的方案是，政府投入因?yàn)檫^低，需保證逐年按比例增長(zhǎng)；而56%由居民個(gè)人支付的部分應(yīng)降至20%左右。也就是說，其中的36%“入社�！�，通過彩票、醫(yī)院自籌、保險(xiǎn)等方式募集資金，總額為3000億左右。
“即使是發(fā)達(dá)國(guó)家，政府全包醫(yī)療的方式也不可取，個(gè)人應(yīng)該掏一部分”，衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)殷大奎說，“因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)天然具有趨高性，個(gè)人如果沒有負(fù)擔(dān)，就將令政府不堪重負(fù)”。
醫(yī)改怪圈
衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在今年“七·一”中直機(jī)關(guān)報(bào)告會(huì)上，引用了歷年中國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)于衛(wèi)生事業(yè)的幾乎相同的定性結(jié)論：醫(yī)療衛(wèi)生部門必須把社會(huì)效益放在首位。
張自寬說，“我以為，這是一條最基本的醫(yī)學(xué)規(guī)律，誰都不能違背”。
但是，中國(guó)醫(yī)改27年來，這條鐵律卻有三次失效。80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制盛行之時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就搞起了承包，一直到入不敷出紛紛倒閉為止；90年代的市場(chǎng)熱潮中，衛(wèi)生部又出臺(tái)“以工助醫(yī)”，“以副補(bǔ)主”政策，隨后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等創(chuàng)收新項(xiàng)目，多得令人目不暇接，醫(yī)院被譏為“掉進(jìn)錢眼里”；2000年前后，已經(jīng)搞了兩年的國(guó)企產(chǎn)權(quán)改革之風(fēng)又吹到了衛(wèi)生系統(tǒng)，于是，有了宿遷醫(yī)改、海城醫(yī)改，將公立醫(yī)院紛紛賣掉。
這幾次改革無疑是緊跟“潮流”的，但也導(dǎo)致了醫(yī)改27年來一次次地陷入“怪圈”。
1996年，建國(guó)以來首次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議召開，會(huì)議對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的定性后來寫進(jìn)了1997年中央三號(hào)文件：我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。
這讓殷大奎更加明確，衛(wèi)生是公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)。但隨著衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)更迭，這一結(jié)論在隨后幾年內(nèi)并未成為主導(dǎo)改革的綱領(lǐng)，直到現(xiàn)在才被重拾。
“以后的領(lǐng)導(dǎo)如果換了思路，醫(yī)學(xué)規(guī)律還能像現(xiàn)在這樣受到尊重嗎”？一位業(yè)內(nèi)資深人士說�！�(來源：中國(guó)新聞周刊)
