在醫(yī)療體制改革方案公布后，陜西神木縣嘗試了一種“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式。這一試驗(yàn)引來(lái)廣泛贊譽(yù)，但其運(yùn)行中也暴露出一些問(wèn)題。自今年3月1日起推行全民免費(fèi)醫(yī)療，該縣7家定點(diǎn)醫(yī)院病床因此而爆滿(mǎn)，縣財(cái)政壓力巨大。(5月17日《華商報(bào)》)

　　那么，神木模式將走向何方？或者說(shuō)，應(yīng)該怎樣調(diào)整？不妨從“全民”、“免費(fèi)”兩個(gè)角度分析。

　　首先可以確認(rèn)一點(diǎn)，神木模式并非免費(fèi)醫(yī)療。門(mén)診有上限，住院報(bào)銷(xiāo)有起付線。與中央政府前不久公布的醫(yī)療體制改革新方案相比，其吸引人之處是，提高了重大疾病治療的封頂線，財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)也高很多。

　　不過(guò)，神木模式還有一個(gè)重大突破，這就是城鄉(xiāng)一體化。神木的制度規(guī)定，擁有神木籍戶(hù)口的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一實(shí)行門(mén)診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷(xiāo)制。而前不久公布的醫(yī)改新方案仍然延續(xù)了舊體制，實(shí)行幾套醫(yī)療保障制度：政府公務(wù)員享有公費(fèi)醫(yī)療制度，城市有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障兩個(gè)體系，鄉(xiāng)村又有新農(nóng)合體系。這樣的安排顯然具有“過(guò)渡性”的考慮。如果眼下由于條件所限只能如此，那么，將來(lái)應(yīng)該是全民平等實(shí)現(xiàn)醫(yī)保，而且越快越好。

　　因此，神木模式相比現(xiàn)有體系邁出了一大步，它打破了城鄉(xiāng)之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入到單一醫(yī)療保障體系中。這才真正合乎政府建立醫(yī)療保障體系的基本原則，也合乎財(cái)政的基本原則。不管政府準(zhǔn)備花費(fèi)多少錢(qián)，向民眾提供多少福利，最終要實(shí)現(xiàn)平等地覆蓋全體民眾。

　　當(dāng)然，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，神木模式也存在缺陷。這個(gè)體系也不是全民的，因?yàn)�，未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能享有該福利。當(dāng)然，神木已相當(dāng)接近了，全國(guó)的制度又當(dāng)如何？

　　另一方面，神木模式中的“免費(fèi)”機(jī)制，似乎有一些問(wèn)題。毫無(wú)疑問(wèn)，免費(fèi)是神木試驗(yàn)中最吸引人們眼球之處。但理論與歷史早就證明，美好的愿望，尤其是過(guò)于美好的愿望，未必能產(chǎn)生良好的結(jié)果。

　　從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，全民免費(fèi)模式難以長(zhǎng)期維持下去。神木縣得資源之利，政府的財(cái)政收入規(guī)模較大，因而有了這次免費(fèi)試驗(yàn)。但是，起付線以上的住院費(fèi)用由縣財(cái)政在較高的封頂線之下全部買(mǎi)單，將會(huì)誘導(dǎo)人們盲目住院。醫(yī)院也會(huì)與患者合謀，盡可能地讓患者住院。

　　這樣，政府財(cái)政支出將會(huì)急劇膨脹，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)將會(huì)嚴(yán)重不足，因?yàn)槿藗儗?duì)醫(yī)療服務(wù)的需求沒(méi)有止境。在醫(yī)療服務(wù)資源緊張的情況下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也不可避免地會(huì)出現(xiàn)腐敗。媒體也已報(bào)道，神木縣已經(jīng)出現(xiàn)了這樣的情形。

　　因此，在起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療支出全部免費(fèi)，可能不是可取的醫(yī)療保障制度。神木縣可以考慮引入一些機(jī)制，約束患者和醫(yī)院。這種機(jī)制大體上可有兩種：一種是讓患者承擔(dān)一部分費(fèi)用，以此向患者提供一種激勵(lì)約束機(jī)制，約束他控制住院時(shí)間，并通過(guò)他來(lái)控制醫(yī)生、醫(yī)院的行為；另一種則是引入中介組織，比如強(qiáng)制個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是競(jìng)爭(zhēng)性的，由它們來(lái)約束醫(yī)院。

　　那么，如何讓城鄉(xiāng)居民付得起自費(fèi)部分或購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)？一方面，政府可以減稅，將更多財(cái)富留給民眾。另一方面，可以考慮實(shí)行米爾頓·弗里德曼曾建議的“負(fù)所有稅”，即對(duì)達(dá)不到個(gè)人所得稅起征點(diǎn)的所得稅補(bǔ)貼，讓收入較低群體得到一筆收入。

　　“神木醫(yī)改模式”的突破和局限值得研究。首先，醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)以平等覆蓋所有人口為目標(biāo)并為之努力，其次，有效的醫(yī)療保障制度需要精心設(shè)計(jì)，以防其無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)下去。