最近一段時(shí)間，國家發(fā)改委公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》，向社會公開征求意見。應(yīng)當(dāng)說，按照十七大的要求，新醫(yī)改方案體現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求。針對過去幾年人們對醫(yī)療衛(wèi)生體制所提出的弊病，也提出了“醫(yī)藥分開”、“管辦分離”等原則。但人們還是普遍反應(yīng)，新方案好像各種問題都涉及到了，但具體落實(shí)起來都覺得不容易。事實(shí)上，筆者認(rèn)為，新醫(yī)改方案有一個(gè)很大的問題就是政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的職能定位并沒有具體說清楚，如果回避了這一問題，就會使得今后的落實(shí)沒有著落。

　　首先，新醫(yī)改方案沒有說明白中央地方各級政府在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中究竟扮演什么角色。一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保障費(fèi)用是由中央地方多個(gè)級別的政府分別承擔(dān)不同責(zé)任，有一個(gè)明確分工共同完成。我們提出了人人享有醫(yī)療衛(wèi)生保健，如果不解決各級政府分工的話，就很容易陷入到過去中央政府請客，地方政府買單的局面。現(xiàn)在的問題是，中央政府提出了一個(gè)宏大的目標(biāo)，而地方政府，尤其是縣一級政府普遍是吃飯財(cái)政，這些基層政府如何落實(shí)確實(shí)是一個(gè)無法回避的問題。

　　其次，沒有強(qiáng)調(diào)政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生保健中的最終責(zé)任。新醫(yī)改方案只是抽象地談“堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任”，這樣的表達(dá)讓人感到很不解渴，幾乎在那個(gè)國家都適用，沒有說明哪一級政府保證什么，如果做不到的話，找誰問責(zé)，如何問責(zé)。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體制，其實(shí)質(zhì)是保證政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中承擔(dān)最終責(zé)任。也就是說，可以發(fā)揮市場、社區(qū)、社會組織的作用，但最終責(zé)任是政府，政府要兜底。如果最終沒有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，總要有具體為結(jié)果負(fù)責(zé)的對象。回避了政府的最終責(zé)任，盡管也說清楚了解決問題的原則，但在落實(shí)層面確確實(shí)實(shí)是有難度的。

　　再次，政府與公立醫(yī)院、其它所有制醫(yī)院之間的關(guān)系沒有界定清楚，只是抽象地“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制”、“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則”等。比如說，公立醫(yī)院過去用地是國家的、資產(chǎn)是國家的，但是許多公立醫(yī)院并沒有公益性，根上的問題到底是什么，如何從制度上激勵和約束公立醫(yī)院，沒有明確的答案。政府到底用那種方式管公立醫(yī)院，如何做到“管辦分離”，一些人包括專業(yè)人事都說新醫(yī)改方案看不懂，其實(shí)是關(guān)鍵和細(xì)節(jié)問題沒有說清楚。對其它所有制的醫(yī)院，將來是需要放開準(zhǔn)入的，但究竟如何放開準(zhǔn)入，如何鼓勵和扶持其它所有制的醫(yī)院發(fā)揮公益性或競爭性服務(wù)，也沒有給出相關(guān)答案。

　　最后，沒有說清楚如何建立現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制。新方案也提出“完善監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府為主體、社會多方參與的監(jiān)管體制”。但從這些表述中確實(shí)看不到與過去不同的新監(jiān)管手段，這些語言在過去也是適用的。事實(shí)上，現(xiàn)代公共服務(wù)監(jiān)管體制有很鮮明的特征，就是監(jiān)管機(jī)構(gòu)的權(quán)威性、專業(yè)性、獨(dú)立性，就是要和監(jiān)管對象保持一定的距離，在利益上是獨(dú)立和超脫的。這些重要的內(nèi)容、涉及比較具體的體制方案設(shè)計(jì)并未體現(xiàn)在新醫(yī)改方案中。于是就會使人覺得講了一些新話，但又缺乏相關(guān)的保障措施。

　　有人說，新醫(yī)改方案中有三條“陽關(guān)道”，即三大突破口，分別是走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)、多元投入鼓勵民營，公立醫(yī)院管辦分開。這些提法無疑是很重要的，可以說是構(gòu)劃了未來醫(yī)療衛(wèi)生體制的大方向。但要使得新方案確實(shí)能夠解決問題，必須比較清楚地說明政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的職能定位，這樣才能抓住主要矛盾。中共十七屆二中全會比較系統(tǒng)地提出了未來行政管理體制改革的具體思路，提出了政府強(qiáng)化公共服務(wù)能力的具體思路，如果能夠使新醫(yī)改方案與行政管理體制改革聯(lián)動配套起來，就比較容易取得預(yù)期效果。